ΑΙΤΗΣΗ
ΔΗΛΩΣΗ ΠΡΟΤΙΜΗΣΗΣ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗΣ
ΕΚΠ/ΚΟΥ ΑΠΟ ΑΛΛΟ ΠΥΣΠΕ
ΕΠΩΝΥΜΟ:………………………………….……….
ΟΝΟΜΑ:……………………………..………………..
ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ:………………….………..….………
ΑΡΙΘ. ΜΗΤΡΩΟΥ:…………………………..………
ΚΛΑΔΟΣ:………………………….……..…..….……
ΠΥΣΠΕ ΠΟΥ ΑΝΗΚΕΤΕ:……………………………………………..
ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΘΕΣΗ: …………………………………………………
ΕΤΗ ΥΠΗΡ. ΜΕΧΡΙ 31-8-19 :
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΥΠΗΡ. : Ε Μ Η
|
|
ΒΡΙΣΚΟΜΑΙ ΣΕ ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΑΔΕΙΑ
(αναρρωτική άδεια. Κύησης, λοχείας, ανατροφής κλπ)
ΗΜΕΡΟΜ. ΛΗΞΗΣ ΑΔΕΙΑΣ: ____/___/201
ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ :
Άγαμος Έγγαμος
Σε χηρεία Σε διάζευξη
ΑΝHΛ. ή ΣΠΟΥΔ. ΤΕΚΝΑ:…….….………..…….…
ΕΝΤΟΠΙΟΤΗΤΑ (ΔΗΜΟΣ): …………………………………………
ΣΥΝΥΠΗΡΕΤΗΣΗ:
(Τόπος μον. κατοικίας) ………………………………………
……………………………………………………………………………
ΛΟΓΟΙ ΥΓΕΙΑΣ (άρθρο 13 του Π.Δ. 50/96)
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
ΕΙΔ. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ : ΝΑΙ ΟΧΙ
ΣΥΝΟΔΕΥΤΙΚΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ :
1…………………………………………..……………
2………………………………………..……………….
3……………………………………..…………………
Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:
…………………………………………………………
ΤΗΛΕΦΩΝΑ: α) Σταθερό: ………………………….
β) Κινητό:………………..………….
ΠΡΟΣ
Το ΠΥΣΠΕ Τρικάλων
Ενταύθα
Δηλώνω ότι επιθυμώ να τοποθετηθώ για το διδ. έτος 2019 – 2020 σε ένα από τα παρακάτω, κατά σειρά προτίμησης, σχολεία του ΠΥΣΠΕ Τρικάλων:
Α/Α | ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΣΧΟΛΕΙΟΥ |
1 | |
2 | |
3 | |
4 | |
5 | |
6 | |
7 | |
8 | |
9 | |
10 | |
11 | |
12 | |
13 | |
14 | |
15 | |
16 | |
17 | |
18 | |
19 | |
20 |
Πλήθος Προτιμήσεων (ολογράφως) :
…………………………………………………………
…………………….. 2019
Ο – Η Αιτ…….